Эндометриоз

Автор статьи: Врач гинеколог, специалист УЗДСергун Д. В. Стаж работы: 3 года года

Опубликовано: 10-09-2024

Обновлено: 10-09-2024

Эндометриоз – это многофакторное и генетическое заболевание, представляющее собой патологическое разрастание доброкачественной ткани, подобной эндометрию (слизистой матки), за пределами органа. В основном патологический процесс затрагивает брюшину малого таза, яичники, ректо-влагалищную перегородку, кишечник и мочевой пузырь.

Заболевание имеет разнообразную клиническую картину, нередко долгое время не проявляется никакими симптомами. Разберемся, как выявляется заболевание и какое лечение может потребоваться пациентке.

Цены на услуги

Классификация болезни

Начиная с 1986 года The World Endometriosis Society («Всемирное общество по борьбе с эндометриозом») устраивает конгрессы, на которых представляются последние достижения в изучении заболевания. Например, в 2023 году профессор Джон Крайан из Университетского колледжа Корка (Ирландия) выступил с докладом о связи и роли микробиомы кишечника в развитии эндометриоза. Несмотря на многочисленные исследования, патология остается достаточно распространенной и не всегда имеет четко установленные причины. По статистике, в нашей стране патология затрагивает около 10% женщин, чаще встречается у пациенток репродуктивного возраста.

Эндометриоидные ткани способны к инвазивному росту в расположенные вблизи анатомические образования, переносятся кровью и могут образовывать новые сосуды, то есть имеют некоторые свойства злокачественных новообразований, но ими не являются.

Между первыми симптомами и до установления окончательного диагноза, как правило, проходит 7–8 лет. Ежегодно 13 марта отмечается День осведомленности об эндометриозе для привлечения женщин к профилактическим и внеочередным осмотрам у гинеколога.

Заболевание по топографии делят на генитальное и экстрагенитальное. Во втором случае процесс не связан с половыми органами и способен поражать любые ткани и органы.

Классификация генитального эндометриоза:

• Наружный, вовлекающий одно или несколько анатомических образований. Так процесс может поражать ретроцервикальную область (клетчатку между шейкой матки и прямой кишкой), влагалище, шейку матки, промежность, фаллопиевы трубы, яичники, углубления между кишечной поверхностью матки и прямой кишкой, брюшину (оболочку, покрывающую стенки брюшной полости и внутренние органы);
• Внутренний – аденомиоз, затрагивающий тело матки.

Стадии внутреннего эндометриоза устанавливаются по количеству вовлеченных тканей:

• Слизистая тела матки.
• Вовлечение миометрия – среднего слоя органа, представляющего мышечный каркас.
• Вся толщина миометрия до серозного слоя.
• Включение париетальной (пристеночной) брюшины малого таза с рядом расположенными органами.

Классификация полостей, состоящих из капсулы и геморрагического содержимого (крови) – эндометриоидных кист, расположенных в яичниках по стадиям:

• Мелкоточечные включения в области яичников, брюшины, прямокишечно-маточного пространства без формирования кистозной полости.
• Кистозное разрастание яичника диаметром до 6 см в яичнике и эндометриоидными образованиями на брюшной стенке. Спаечный процесс не затрагивает кишечник.
• Кистозные образования обоих яичников, спаечный процесс в зоне придатков с неполным включением кишечных петель.
• Диаметром 6 см и более двусторонние кисты с захватом соседних анатомических структур, распространением спаек.

Причины развития

Эндометриоз – мультифакторное заболевание женщин, точные причины возникновения которого в матке или окружающих тканях остаются до сих пор не выяснены. Выделяют факторы риска появления такой болезни:

• генетическая предрасположенность;
• репродуктивный возраст;
• нарушение менструального цикла;
• отсутствие родов либо одни роды в анамнезе;
• травмирующие аборты;
• длительное использование внутриматочных способов контрацепции;
• обратная (ретроградная) волна сокращения матки в направлении ко дну от шейки при менструации;
• монофазный менструальный цикл;
• эндокринные нарушения;
• воспалительные хронические патологии придатков матки.

По патоморфологическим механизмам выделяют три теории происхождения заболевания. Согласно первой, клетки, схожие с эндометрием мигрирует в брюшную полость через маточные трубы и фиксируется к брюшине, по второй – эпителий переходит в эндометроидную ткань, а по третьей – части эндометрия переносятся к органам через кровеносные и лимфатические сосуды.

Симптомы эндометриоза

Причиной заподозрить эндометриоз и обратиться за лечением является наличие симптомов:

• Тазовые боли в области матки, возрастающие перед менструацией и во время полового акта, но чаще постоянного характера с иррадиацией в поясничную область или прямую кишку. Реже болевой синдром возникает при дефекации или мочеиспускании. Боль связана с воспалительными изменениями в очагах, локальным увеличением простагландинов, спаечным процессом и поражением соседних органов. Синдром встречается у 80% женщин, чаще при диагностировании очагов на брюшине позади матки, аденомиозе, распространении процесса на ректовагинальную клетчатку. Только в 10% случаев пациентки не предъявляют жалоб, однако у них чаще диагностируется бесплодие.
• Расстройства менструального цикла (при аденомиозе) по типу менометроррагий, когда выделение крови продолжается больше недели. Состояние сопровождается отделением сгустков крови и провоцирует постгеморрагическую анемию. У пациенток встречаются межменструальные кровянистые выделения, длящиеся до 7 суток. Предменструальные выделения типичны для эндометриоза шейки матки, постменструальные – для аденомиоза.
• Невозможность зачать ребенка. Наружный эндометриоз лидирует среди причин женского бесплодия. Состояние связано с изменениями перитонеальной жидкости, спаечным процессом в области малого таза, дефектом образования фолликулов, недостаточностью желтого тела, процессом фагоцитоза сперматозоидов с нарушением закрепления эмбриона в матке.
• Расстройства пищеварения, связанные с менструацией: запоры, поносы, тенезмы (ложные болезненные позывы), боль в кишечнике.

Развитие у пациентки хронической боли нередко связано с социальной дезадаптацией, снижением качества жизни, при этом интенсивность болевого синдрома часто не коррелирует с тяжестью заболевания. Эндометриоз, независимо от вызвавших причин и степени вовлечения тканей, при отказе от лечения в течение полугода приводит к нежелательным последствиям у 47% пациенток. Только у 30 % женщин признаки заболевания исчезают, однако это не гарантирует самостоятельного излечения.

Патогенез заболевания

Выделяют несколько механизмов развития эндометриоза:

• Образование «in situ». Согласно теории патология появляется в участке ее обнаружения. Эндометриоз формируется из-за метаплазии перитонеальной или яичниковой ткани из остаточных вольфовых протоков или мюллеровых каналов. Появление таких изменений – следствие воспалительного процесса или гормональных изменений.
• Индукционная, или метапластическая. Теория основывается на предположении, что специфические соединения, высвобождаемые отторгающимся эндометрием, запускают пролиферацию (деление) из мультифункциональных клеток соединительной ткани и эпителия мюллерова типа.
• Имплантационная, или трансплантационная. В основе такой теории находится 3 условия: наличие ретроградных менструаций, присутствие в выделениях жизнеспособных клеток эндометрия с их прикреплением к брюшине и пролиферацией. Белки ламинин и фибронектин обеспечивают прикрепление клеток, схожих с эндометрием, к органам вне полости матки.
• Гормональная. Разрастание эндометрия связано с числом гормональных рецепторов. В эндометриоидных клетках их количественная концентрация возрастает в 9 раз, поэтому участки становятся невосприимчивы к антипролиферативному эффекту прогестерона – гормона желтого тела. Под влиянием эстрадиола – гормона надпочечников и яичников – происходит разрастание тканей в малом тазу.

Возможные осложнения

При установлении диагноза лечебная тактика строится на предупреждении основных осложнений эндометриоза:

• Бесплодие, формирующееся из-за спаечного процесса. Спайки не позволяют яйцеклетке выйти из яичника, продвигаться по маточной трубе.
• Поражение кишечника и органов мочевыделительной системы за счет разрастания тканей, спаечного процесса и замещения травмированных поверхностей рубцом.
• Анемия как следствие хронической кровопотери.

Диагностика эндометриоза

На первом приеме врач-гинеколог узнает жалобы женщины, задает вопросы о перенесенных операциях, средствах контрацепции, количестве беременностей и родов, уточняет продолжительность цикла и характер выделений. Далее специалист проводит гинекологическое исследование зеркалами и выявляет признаки патологии:

• резкая болезненность при пальпации (ощупывании) матки, зоны придатков;
• увеличение матки и придатков перед менструацией;
• шероховатость пространства позади матки и в области прямой кишки, крестцово-маточных связок с болевым синдромом;
• эндометриоидные очаги темно-красного цвета на шейке матки размером 0,7–0,8 см.

Во время осмотра берутся мазки на флору, цитологию и скрытые инфекции, так как иногда параллельно необходимо лечиться от сопутствующих заболеваний. Специфических лабораторных методов выявления эндометриоза не существует. При диагностировании бесплодия, развившего на фоне эндометриоза, желательно и обследование партнера женщины.

Ультразвуковое исследование малого таза

Скрининговым методом диагностики патологии считается УЗИ ультразвуковым трансвагинальным датчиком, а при затруднении такого доступа – трансабдоминальная или трансректальная УЗ-диагностика. Исследование предпочтительно выполняется во вторую фазу цикла за несколько суток до менструации. На начальной стадии заболевания визуализируется гиперэхогенные очаговые изменения с нечеткими контурами и различным расположением в малом тазу. Первичную диагностику затрудняет близкое расположение кишечника. Неспецифический признак эндометриоза – спаечная трансформация в виде линейных гиперэхогенных (с более сильным, чем в норме, отражением ультразвуковых сигналов датчика от тканей) структур и снижение подвижности матки, яичников, петель кишечника.

Дальнейшее развитие заболевания характеризуется образованием эндометриоидной кисты с характерными признаками:

• неравномерность стенок толщиной больше 2 мм;
• наличие в стенке гиперэхогенных включений;
• внутреннее содержимое представлено изоэхогенными (с нормальным отражением волн тканями) однородными структурами с мелкоклеточными включениями;
• отсутствие внутреннего кровотока.

Эхографические признаки аденомиоза включают неравномерное утолщение стенок матки с общим увеличением ее размеров, неоднородную структуру миометрия за счет наличия мелкоочаговых участков разной эхогенности с нечеткими контурами. Дополнительный признак внутреннего эндометриоза – нечеткая граница между эндометрием и миометрием.

Гистероскопия

С помощью обследования гистероскопом – эндоскопическим прибором с камерой с вагинальным доступом – обнаруживаются специфические признаки болезни:

• «глазки» синюшно-багрового цвета – устья эндометриоидных ходов, открывающихся в полость матки;
• неровный рельеф стенок, формирующий подобие «хребтов»;
• разволокненные мышечные волокна;
• ригидность стенок матки, то есть отсутствие реакций на стимулы;
• локальное выбухание маточных стенок без четких контуров.

Магнитно-резонансная томография

При МРТ матки выявляются множественные объемные разрастания в области придатков с высокой интенсивностью сигнала или кистозные образования. Методика позволяет определить расположение патологического процесса, взаиморасположение к тазовым органам при развитии эндометриоза в ректовагинальной области или параметрии (клетчатке, окружающей матку).

Лапароскопия

«Золотым стандартом» подтверждения заболевания считается лапароскопия – малоинвазивный диагностический метод, позволяющий осмотреть органы лапароскопом с помощью небольших разрезов передней брюшной стенки. Во время оперативного процесса осматриваются оба типа брюшины (висцеральная и париетальная), матка и трубы, яичники, мочевой пузырь и кишечные петли. Патогномоничные очаги эндометриоза визуализируются как черные или синюшные узелки небольшого диаметра, заполненные кровью, иногда видны мелкие кисты. В ходе исследования выявляются спаечные и рубцовые изменения в тканях яичников. Подозрительные участки брюшины исследуются гистологическим методом. Эндометриоидные кисты наполнены темно-коричневой жидкостью – старой кровью с густой структурой – из-за чего их называют «шоколадными».

Окончательный диагноз выставляется после гистологического исследования – изучения образцов взятых тканей под микроскопом. На срезах при наружном эндометриозе выявляется не менее двух признаков: эндометриальные железы, эпителий, строма (соединительная ткань), гемосидеринсодержащие макрофаги. При внутренней форме заболевания обнаруживаются эндометриальные железы на удалении более 1,5 мм до базального слоя эндометрия и изменение секреции.

Лечение заболевания

Основная цель терапия – деструкция очагов и устранение симптомов заболевания. Лечить эндометриоз, согласно клиническим рекомендациям, необходимо с помощью медикаментозного и хирургического подходов. Важно, что такие способы не взаимоисключают друг друга. При выборе тактики гинеколог руководствуется индивидуальными особенностями женщины: возрастом пациентки, числом беременностей и родов, распространенностью процесса и выраженностью симптомокомплекса.

Показания к консервативному лечению – бессимптомное течение, молодой возраст, пременопауза или необходимость сохранения детородной функции. В этом случае специалист назначает следующие группы медикаментов:

• нестероидные противовоспалительные препараты для купирования болевого синдрома;
• нейромодуляторы при диагностировании нейропатической боли (боль, возникающая без физического повреждения, а в результате патологического возбуждения нейронов);
• прогестагены для атрофии железистого эпителия;
• комбинированные оральные контрацептивы в целях как контрацепции, так и профилактики рецидивов после хирургического вмешательства (средства используется на начальном этапе патологии и подавляют экспрессию эстрогена и овуляцию);
• агонисты гонадотропин-рилизинг гормона при инфильтративных формах болезни, чтобы подавить гонадотропную функцию гипофиза, снизить продукцию эстрадиола яичниками;
• гестагены в виде внутриматочной спирали у пациенток, не планирующих беременность.

Показание к хирургическому лечению – хроническая тазовая боль и аномальные маточные кровотечения. При операции удаляются очаги эндометриоза, разделяются спайки, восстанавливаются правильные анатомические взаимоотношения органов малого таза. Если пациентка детородного возраста, то выбирается органосохраняющая хирургическая тактика. Эндометриоидные кисты пунктируются, то есть прокалываются, высвобождается их содержимое. В ходе операции врач выполняет щадящую резекцию яичников и разделяет спайки.

Овариэктомию, или экстирпацию матки с придатками (то есть удаление органов) делают пациенткам после 40 лет при активном прогрессировании заболевания, нарушениях функций мочевого пузыря, кишечника и почек. При сохранении анатомии органов в малом тазу возможно восстановление детородной функции. Частота беременности после оперативного вмешательства составляет до 60%.

При выявлении поражения смежных органов малого таза (кишечника и мочевого пузыря) к лечению эндометриоза привлекается врач-уролог. Для предотвращения рецидивов в послеоперационный период пожизненно назначается медикаментозная терапия.

При бесплодии, связанном с эндометриозом, применяется экстракорпоральное оплодотворение, если пациентка не забеременела в период 1 года после лечения. ЭКО используется при анатомических нарушениях в малом тазу, препятствующих овуляции или переносу оплодотворенной яйцеклетки в фаллопиевы трубы. Шансы на успешное наступления беременности увеличивает прием препаратов гестагена.

Профилактика эндометриоза

Специфической профилактики эндометриоза не существует. Однако вероятность развития патологии могут снизить:

• регулярные гинекологические осмотры;
• отказ от внутриматочных способов контрацепции и хирургических абортов;
• лечение патологий малого таза;
• ведение здорового образа жизни, включая отказ от курения, поддержание нормального индекса масса тела.

Кратность посещения врача-гинеколога даже при отсутствии жалоб составляет не реже 1 раза в 12 месяцев, 1 раз в 6 месяцев – для женщин, у которых выявлена хроническая патология репродуктивных органов. Нет необходимости предварительно сдавать анализы до врачебной консультации, потому что они могут быть подобраны неверно.

Эндометриоз – рецидивирующий процесс. Частота повторения эпизодов такой патологии после хирургических вмешательств составляет до 21% на протяжении первых 2 лет, а в течение 7 лет рецидивы случаются в 55% случаев. Поэтому даже после успешного лечения не обойтись без регулярных профилактических осмотров. При необходимости женщине назначается долгосрочный прием гормональных препаратов. Доказано, что при курсовой терапии гормонами у 90% пациенток купируется болевой синдром и уменьшаются менструальные кровотечения. Также при использовании медикаментов до 70% увеличивается частота успешного наступления беременности.

Врачи

Все врачи

Джашиашвили Мэгги Джемаловна

КМН, врач гинеколог-эндокринолог, репродуктолог, специалист УЗД, зав. отделением гинекологии Врач клиники Альтермед Джашиашвили Мэгги Джемаловна

Сергун Дарья Владимировна

Врач гинеколог, специалист УЗД Врач клиники Альтермед Сергун Дарья Владимировна

Головатинская Нина Сергеевна

Врач гинеколог-эндокринолог, специалист УЗД Врач клиники Альтермед Головатинская Нина Сергеевна

Ягунова Ангелика Владиславовна

Врач гинеколог-эндокринолог, специалист УЗД Врач клиники Альтермед Ягунова Ангелика Владиславовна

Блациос Никос Дмитриос

Врач гинеколог-эндокринолог, специалист УЗД Врач клиники Альтермед Блациос Никос Дмитриос

Красавцева Наталья Сергеевна

Врач гинеколог-эндокринолог, специалист УЗД Врач клиники Альтермед Красавцева Наталья Сергеевна

Реут Наталия Игоревна

Врач гинеколог-эндокринолог, специалист УЗД Врач клиники Альтермед Реут Наталия Игоревна

Шайбакова Кристина Ильдаровна

Врач гинеколог-эндокринолог, специалист УЗД Врач клиники Альтермед Шайбакова Кристина Ильдаровна