Аменорея

Автор статьи: КМН, врач гинеколог-эндокринолог, репродуктолог, специалист УЗД, зав. отделением гинекологииДжашиашвили М. Д. Стаж работы: 25 лет

Опубликовано: 13-09-2024

Обновлено: 13-09-2024

Одним из основных показателей здоровья женщины является регулярный менструальный цикл. Прекращение менструации у женщины или отсутствие менархе (первых месячных) у девочки может быть симптомом разных гинекологических или экстрагенитальных патологий.

Менструальный цикл – сложный биологический процесс, который обеспечивается правильным синхронным взаимодействием разных уровней репродуктивной системы. Нормальная длительность менструального кровотечения составляет не менее 2 и не более 7 дней с количеством теряемой крови до 80 мл. Важна продолжительность цикла – от 21 до 35 дней – и отсутствие болевых ощущений во время менструаций. Аменорея – это отсутствие кровотечений 3–6 месяцев и более. Такое состояние свидетельствует о наличии различных патологий и может стать причиной ряда осложнений. Разберемся, когда следует заподозрить нарушения и как происходит лечение выявленного заболевания.

Цены на услуги

Симптомы аменореи

Главный признак болезни – отсутствие месячных. Также выделяют другие клинические симптомы, сопутствующие диагнозу патологической аменореи:

• бесплодие (развивается всегда из-за расстройства овуляции или в результате повреждения эндометрия – внутренней слизистой оболочки тела матки);
• слабость, снижение работоспособности, быстрая утомляемость;
• сонливость днем, нарушение ночного сна;
• эмоциональность, плаксивость, тревога, депрессивные состояния;
• приливы жара;
• сухость слизистой оболочки влагалища;
• немотивированное уменьшение массы тела или резкое увеличение веса;
• изменение характера отложения жировой ткани;
• ломкость и выпадение волос на голове;
• плохая переносимость холода;
• непереносимость жары;
• избыточный рост волос на теле и лице;
• субфебрильная температура тела (37,1–38 градусов);
• сухость кожи и ломкость ногтей;
• уменьшение выраженности подмышечного или лобкового оволосения;
• нарушение пищевого поведения;
• головная боль;
• изменение полового влечения и аноргазмия;
• угревая сыпь, гнойничковые поражения кожи;
• нарушение обоняния;
• боли в суставах и позвоночнике;
• жажда;
• тазовые боли.

Несмотря на невысокую диагностическую ценность сопутствующих симптомов при аменорее, в некоторых случаях информация о них помогает врачу поставить предварительный диагноз и подобрать нужную лабораторную и инструментальную диагностику.

Причины болезни

Причинами синдрома аменореи могут стать функциональные и органические факторы, сопровождающие заболевания и физиологические состояния (беременность, климактерический и постклимактеристический период, лактацию). К органическим причинам относят опухолевые и воспалительные процессы, травматическое повреждение, некроз и атрофию тканей головного мозга, гипофиза, матки и яичников.

Этиология, то есть причины первичной аменореи, связана с нарушением гипоталамуса и состоит в мутации генов, отвечающих за секрецию гормона и чувствительность к нему. Причины развития патологической формы следующие:

• Заболевания матки и влагалища: заращение девственной плевы, аномалии развития цервикального канала, влагалища и матки, заболевания с дистрофией и/или фиброзом эндометрия, гистерэктомия или абляция эндометрия. Аменорея, таким образом, связана с механическим нарушением оттока менструальной крови либо отсутствием полового органа.
• Патологии яичников: преждевременная недостаточность яичников, синдром резистентных яичников, опухоли и поликистоз, врожденное нарушение развития репродуктивной системы. Патогенез отсутствия менструации в этом случае зависит от одного или нескольких факторов: отсутствия яичников, фолликулярного аппарата, поражения рецепторного аппарата, резкого угнетения функциональной активности яичников.
• Заболевания гипофиза: врожденная гипоплазия, возникшая после рождения из-за нарушения кровоснабжения передней доли, опухоли и сдавления гипофиза, синдром гиперторможения гипоталамо-гипофизарной системы, гиперпролактинемия (увеличенное количество пролактина в крови).
• Патологии и расстройства гипоталамуса, коры головного мозга и экстрагипоталамических структур: генетические заболевания (синдром Каллмана), психоэмоциональный стресс, чрезмерные физические нагрузки, голодание, дисфункция гипоталамических структур. В основе развития заболевания находятся врожденные аномалии, опухоли головного мозга, приобретенный патологии нейромедиаторного обмена.

Нарушение менструации или ее полное прекращение наиболее часто появляются из-за расстройств функции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы, которые сопровождаются снижением эстрогена или гормональным дисбалансом, при котором останавливается созревание яйцеклетки.

В репродуктивном возрасте вторичная аменорея может быть следствием психоэмоциональных нарушений, то есть болезнь в этом случае психосоматическая. Такая патология часто называется «стресс-аменореей». Также существуют две гипотезы прекращения менструации: увеличенная выработка эндорфинов и повышенный синтез котритолиберина (одного из гормонов гипоталамуса) с активизацией коры надпочечников.

Виды аменореи

Аменорею по необходимости вмешательства врача делят на два вида:

• Физиологическая (период полового созревания, беременность, аменорея после родов при лактации, постменопауза). Средний возраст появления первой менструации 12,5–13 лет. У некоторых девочек в первый год после менархе менструации могут быть редкими, перерывы составляют несколько месяцев, что не является признаком отклонения от нормы, так как это отражает физиологическое преобладание ановуляторных циклов. Физиологическая аменорея сохраняется во время всех триместров беременности и при кормлении грудью. Если женщина отказывается от грудного вскармливания, то выделения крови возобновляются через 2–3 месяца после родов. Прекращение менструаций в среднем происходит в 50 лет – такой процесс также считается естественным.
• Патологическая аменорея. Такая форма возникает из-за воздействия ряда факторов и требует обязательного лечения.

В зависимости от времени появления выделяют следующие типы аменореи:

• первичная, когда месячных никогда не было;
• вторичная, если менструации нет на протяжении трех месяцев регулярного и 6 месяцев нерегулярного цикла.

Первичный тип

Первичному типу аменореи соответствуют следующие симптомы:

• отсутствие менархе в 16 лет и старше;
• необнаружение признаков полового созревания: оволосения и изменения молочных желез в возрасте 14 лет и более;
• отсутствие менструаций на протяжении 3 лет и более от появления и развития вторичных половых признаков;
• несоответствие массы тела и роста хронологическому возрасту и/или биологического возраста календарному (показатель определяется по окостенению костей кисти, запястья).

Первичный тип может развиться в результате разных причин, чаще такое состояние сопровождается задержкой полового развития. Причиной нарушений нередко становятся пороки развития яичников на фоне отсутствия вторичных половых признаков и расстройства гипоталамо-гипофизарной системы.

Дисгенезия половых репродуктивных желез – врожденная патология, при которой отсутствуют активные гормонпродуцирующие ткани яичников. Из-за недостатка эстрогенов увеличивается образование и выделение гонадотропинов.

Клинические формы дисгенезии:

• Типичная (классическая, синдром Шерешевского-Тернера). В этом случае для пациентки характерны короткая шея с низкой линией роста волос, кожная складка, визуально расширяющая шею от уровня уха до лопаток, уменьшенный размер нижней челюсти, высокое небо, низкое расположение ушных раковин, патология сустава первого пальца ноги и окружающих его тканей, при которой он отклоняется наружу. На фоне заболевания отсутствует оволосение половых органов, не развиты молочные железы, уменьшен размер матки, присутствует задержка развития репродуктивных органов.
• Смешанная. Клиническая картина вариабельна, но всегда включает интерсексуальный морфотип, то есть зауженный таз, широкие плечи, грубый голос, умеренно выраженное оволосение по мужскому типу (гирсутизм). При смешанной форме неразвиты вторичные половые признаки, матка малых размеров, характерна гипертрофия клитора.
• Чистая. Самая редкая форма дисгенезии, при которой у пациенток отмечается евнухоидный морфотип: высокий рост, узкие плечи, широкий таз, длинные конечности, сутуловатость, отложение жира на бедрах, животе и груди. Вторичные половые признаки не развиты.
• Стертая. Внешний вид и клиническая картина схожи с синдромом Шерешевского-Тернера. Проявляется такая патология незначительным половым оволосением и месячными.

Нарушение функции гипоталамо-гипофизарной системы сопровождается низким содержанием гонадотропинов, отсутствием их циклической секреции.

Болезнь «аменорея» в гинекологии означает разные состояния функции гипофиза:

• гипергонадотропная, сопровождающаяся повышением гормонов гонадотропинов в крови (возникает первично, в этиологии состояния – яичниковая недостаточность);
• нормогонадотропная, наблюдающаяся при сохранении нормы гонадотропинов крови (заболевание обусловлено патологическими процессами в матке, цервикальном канале, влагалище);
• гипогонадотропная, характеризующаяся снижением гонадотропинов в крови (первичным звеном выступает нарушение функции гипофиза и, как следствие, появляется вторичная недостаточность яичников).

Выделяют ложную и истинную аменореи. Термин «истинная аменорея» или «true-amenoreya» подразумевает отсутствие менструаций как клинический симптом или последствие нарушения на разных уровнях репродуктивной системы. Ложная аменорея – отсутствие менструаций, не связанное с нарушениями в репродуктивной системе.

Наиболее простой классификацией форм аменореи можно считать ее разделение по уровням поражения репродуктивной системы, где корково-гипоталамическая и гипофизарная – центральные, а яичниковая и маточно-влагалищная – периферические.

Вторичный тип

Вторичная аменорея, как правило, встречается у пациенток с предшествующими нарушениями ритма менструации (олигоменореи). Часто нарушение менструального цикла сопровождается повышенным оволосением по мужскому типу, сальностью кожных покровов и угрями при формирующимся синдроме поликистозных яичников.

Причинами такого состояния могут стать различные гинекологические или эндокринные факторы. В некоторых случаях причиной заболевания становится использование контрацептивов, содержащих только прогестин.

Аменорея после родов

Послеродовая аменорея, или синдром Шихана развивается из-за некроза в гипофизе на фоне спазма и/или кровоизлияния в переднюю долю. Это происходит в результате послеродового кровотечения и несвоевременно осуществленных врачебных мероприятий. Синдром является редкой патологией и составляет только 0,1% среди вторичных аменорей. Опасность для развития патологии представляют гестозы в тяжелой форме, являющие предрасполагающим фактором к внутрисосудистому свертыванию крови.

Отдельно стоит сказать о методе лактационной аменореи: по сути, это естественный способ контрацепции, при этом грудное вскармливание служит для предупреждения нежелательной беременности. Способ основан на нормальном эффекте подавления овуляции повышенным уровнем пролактина, который необходим для полноценного грудного кормления. Такая физиологическая контрацепция достигается только при грудном вскармливании с отказом от пустышек, допаивания, сосок и рожков, при наличии кормления «по первому требованию». Важно, чтобы перерывы в кормлении не длились более 3 часов. Использовать такой способ контрацепции невозможно, если у женщины возобновились менструации или ребенку больше 6 месяцев.

Диагностика заболевания

Диагноз «аменорея» ставят по результатам анализов и данных менструального календаря пациентки. При отсутствии самостоятельных менструаций более 6 месяцев врач проводит клиническое обследование для выявления причины аменореи, чтобы назначить этиологические и патогенетическое лечение. Диагностика включает следующее:

• Сбор анамнеза. Информация о репродуктивном здоровье женщины и ее матери, истории родов и беременностей, данные о наличии травм, стрессов, соблюдаемой диете или голодании, принимаемых лекарствах и заболеваниях организма с акцентированием внимания на эндокринологических нарушениях.
• Осмотр и гинекологическое обследование с определением индекса массы тела, гиперпигментации локтевых сгибов, шеи и паховых складок, гипоплазии матки, сухости и истонченности слизистой оболочки влагалища и вульвы, цианотичных слизистых с холестериновыми бляшками и изменением размера клитора.

При необходимости назначаются лабораторные методы диагностики:

• определение уровней гормонов крови, включая лютеинизирующего и фолликулостимулирующего, эстрадиола, тестостерона, пролактина, гормонов щитовидной железы;
• суточный ритм секреции гормонов;
• биохимический анализ крови с определением в сыворотке печеночных ферментов, билирубина, холестерина, креатинина, липидного спектра, некоторых микроэлементов.

Инструментальные методы диагностики выполняют по показаниям при малой информативности лабораторных тестов и клинического осмотра. К основным методикам относятся ультразвуковое исследование органов малого таза и магнитно-резонансная томография головного мозга, надпочечников.

Лечение патологии

При выявлении аменорее первоначально врач исключает беременность с помощью лабораторного теста и другие физические причины прекращения менструации.

Основными направлениями лечения вторичной аменореи у взрослых женщин являются устранение установленных причин состояния, восстановление физиологических гормональных соотношений, нормализация нервно-психического статуса и массы тела, профилактика рецидивов и при необходимости назначение пожизненной заместительной гормональной терапии.

Аменорея, обусловленная нарушениями на уровне передней доли гипофиза, может лечиться врачом-нейрохирургом с удалением пролактиномы. При выявлении причины, связанной с работой яичников, иногда проводится двусторонняя гонадэктомия, то есть удаление ткани органов.

Иногда маточная форма аменореи требует особого решения, заключающегося в создании искусственного влагалища или растяжении тканей с удлинением влагалища механическим путем (бужированием). Возможно удаление тканей из полости матки или цервикального канала и рассечение/иссечение спаек при маточной этиологии заболевания.

При психогенной природе нарушения важно исключить стрессовый фактор, дополнительно пациентке назначается лечение для снижения реакции на стресс. В том числе, возможно использование психотерапии и фармакологических препаратов, выписываемых психотерапевтом.

Риски и осложнения

Отказ от диагностики и лечения чреваты нарушением фертильности. При нормализации менструального цикла чаще всего прогноз благоприятный, в большинстве случаев перспектива восстановления детородной функции у пациенток связана с коррекцией образа жизни и фармакотерапией.

При нормогонадотропной форме заболевания прогноз также благоприятный. Однако при поражении матки ставится вопрос о невозможности менструальной функции и беременности. Гипергонадотропная форма также сопровождается благоприятным для жизни прогнозом, кроме озлокачествления гонад (яичников) у пациенток с Y-хромосомой. Беременность в таких случаях возможна только с применением вспомогательных репродуктивных технологий. При гипогонадотропной форме болезни прогноз связан с основным заболеванием.

Профилактика

К сожалению, не существует профилактики первичной аменореи. Предупреждение вторичной аменореи заключается в поддержании сбалансированного рациона питания, исключении чрезмерных физических нагрузок и выраженного стресса. При необходимости пациентке рекомендовано обращение к психотерапевту.

Следует избегать проведения необоснованных вмешательств на матке, чтобы не допустить синдрома Ашермана. Желательно оценивать в крови антимюллеров гормон один раз в год на протяжении пяти лет, если у мамы пациентки выявлена ранняя менопауза или преждевременная недостаточность яичников.

Самым эффективным способ профилактики аменореи считается регулярное посещение врача-гинеколога не менее одного раза в год и ведение менструального календаря. Также рекомендуется избегать резкого похудения: для подбора правильной диеты следует обратиться к диетологу, так как резкое снижение жировой прослойки в организме может спровоцировать нарушение цикла.

Врачи

Все врачи

Джашиашвили Мэгги Джемаловна

КМН, врач гинеколог-эндокринолог, репродуктолог, специалист УЗД, зав. отделением гинекологии Врач клиники Альтермед Джашиашвили Мэгги Джемаловна

Сергун Дарья Владимировна

Врач гинеколог, специалист УЗД Врач клиники Альтермед Сергун Дарья Владимировна

Головатинская Нина Сергеевна

Врач гинеколог-эндокринолог, специалист УЗД Врач клиники Альтермед Головатинская Нина Сергеевна

Ягунова Ангелика Владиславовна

Врач гинеколог-эндокринолог, специалист УЗД Врач клиники Альтермед Ягунова Ангелика Владиславовна

Блациос Никос Дмитриос

Врач гинеколог-эндокринолог, специалист УЗД Врач клиники Альтермед Блациос Никос Дмитриос

Красавцева Наталья Сергеевна

Врач гинеколог-эндокринолог, специалист УЗД Врач клиники Альтермед Красавцева Наталья Сергеевна

Реут Наталия Игоревна

Врач гинеколог-эндокринолог, специалист УЗД Врач клиники Альтермед Реут Наталия Игоревна

Шайбакова Кристина Ильдаровна

Врач гинеколог-эндокринолог, специалист УЗД Врач клиники Альтермед Шайбакова Кристина Ильдаровна