Автор статьи: Врач дерматолог, трихолог, зав отделением дерматологииЛогинова Н. А. Стаж работы: 22 года
Витилиго (от лат. vitiligo – «накожная болезнь») – это аутоиммунное хроническое дерматологическое заболевание, характеризующееся появлением на различных участках кожного покрова депигментированных (белых) пятен и обесцвеченных волос в результате уменьшения количества меланоцитов в коже. Разберемся, почему возникают такие пятна и какие способы лечения существуют.
Важно!
Информацию из данной статьи нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. Для постановки правильного диагноза и назначения лечения следует всегда обращаться к врачу.
Цены на услуги
Первичный приём дерматолога (оценка жалоб пациента, сбор анамнеза, осмотр, постановка предварительного диагноза, консультация)
Первичный прием – обращение к врачу конкретной специальности в первый раз.
Записаться на прием
1800 ₽ 2200 ₽
Повторный приём дерматолога
Записаться на прием1000 ₽
Виды заболевания
Не существует общепринятой классификации витилиго, но часто врачи-дерматологи используют разделение дерматоза по вовлечению кожи в патологический процесс:
Локализованное:
- фокальная или очаговая форма, когда одно или несколько пятен депигментации располагаются на теле в одной области;
- сегментарная форма – очаги депигментации находятся по ходу нерва (чаще тройничного) или ограничены определенным участком (грудным, шейным, поясничным или крестцовым);
- поражение слизистых оболочек полости рта, губ, полового члена, ануса, вульвы;
Генерализованное:
- акрофациальная форма, то есть витилиго на лице и дистальных (концевых) участков конечностей;
- вульгарное витилиго с очагами на разных участках кожи, чаще симметричных;
- смешанная форма: акрофациальная с сочетанием сегментарной и других форм;
Универсальное, когда процесс вовлекает более 80% кожи.
Распространенность болезни
Витилиго – самая частая причина депигментации кожи. Заболевание встречается у 0,5–2% взрослых, поражает в одинаковом соотношении лиц разного пола и этнических групп. Как правило, дебют болезни приходится на 20–30 лет, но первые симптомы витилиго нередко отмечаются уже в детском возрасте.
По статистике 20% пациентов имеют родственников первой линии с диагностированным дерматозом. Риск возникновения заболевания у родственников пациентов с витилиго в 7–10 раз выше.
Причины возникновения
В отличие от других депигментаций кожи у взрослых и детей причины возникновения витилиго на теле до сих пор не до конца изучены. Считается, что патология развивается в результате воздействия одного или нескольких факторов:
- Наследственность и генетическая предрасположенность. В ходе исследований обнаружена связь несегментарного витилиго с геном TYR, регулирующим меланогенез, и с геном NALP1, участвующем в регуляции врожденного иммунного ответа. На возникновение патологии также влияют AIS 1,2,3 – локусы аутоиммунной восприимчивости, расположенные на разных хромосомах. Генерализованное витилиго часто встречается при наличии гена SLEV1, находящегося на 17-й хромосоме.
- Аутоиммунный ответ. Гибель меланоцитов (то есть «побеление» отдельных участков тела) связывают с аутоиммунными процессами: увеличением циркулирующих CD8 Т-клеток и наличием аутоантител против тирозиназы – медьсодержащего фермента.
- Оксидативный или окислительный стресс. Изменения в митохондриях и гибель меланоцитов связывают с накоплением пероксида водорода и других активных форм кислорода в эпидермисе.
- Секреция воспалительных цитокинов. Когда происходит синтез меланина, в клетках образуются токсичные метаболиты, а вне их – фенолы, хиноны. Накапливаясь, эти вещества повреждают меланоциты у людей с генетической предрасположенностью к витилиго.
- Нейрогуморальные изменения. При длительном воздействии стрессового фактора высвобождаются специфические нейропептиды, влияющие на проявления адаптивного и врожденного иммунитета в коже.
- Недостаток витамина D. Это вещество защищает меланоциты от гибели под действием ультрафиолета. Витамин стимулирует синтез меланина и содержание тирозиназы в меланоцитах.
- Сниженное количество рецепторов c-kit. В норме факторы стволовых клеток эпидермального слоя высвобождаются из кератиноцитов и регулируют рост меланоцитов путем связывания с рецептором тирозинкиназы c-kit. Причиной болезни витилиго у взрослых женщин и мужчин может стать уменьшенное число таких рецепторов.
- Увеличенное количество гомоцистеина. Повышение количества аминокислоты в крови при недостатке фолиевой кислоты нарушает выработку меланина. В свою очередь это замедляет действие в коже ферментов тирозиназы и гистидазы, что приводит к появлению заболевания.
Симптомы витилиго могут появиться под действием триггерных факторов, то есть таких, которые сами не являются причиной заболевания, но способствуют его возникновению. К триггерным факторам, часто обнаруживающимся в анамнезе пациентов с дерматозами, относится следующее:
- инфекционные процессы (например, туберкулез и хронические инфекции);
- патологии щитовидной железы (чаще – это аутоиммунный тиреоидит);
- сахарный диабет;
- чрезмерное ультрафиолетовое воздействие;
- паразитарная инвазия;
- применение косметических средств с силиконами, бензоатом натрия, салициловой кислотой, гидроксидом кальция или натрия.
Симптомы витилиго
Симптомы витилиго у детей, взрослых женщин и мужчин зависят от клинической формы заболевания, а не возраста и времени появления. Высыпания могут быть единичными и распространенными, но первичным признаком всегда выступает депигментированное пятно диаметром 5–50 мм, четко очерченное и с цветом от белого до молочно-белого. У образований могут присутствовать округлые, неправильные или фестончатые очертания. В некоторых клинических случаях наблюдается феномен Кебнера – депигментация на месте раздражения (травмы) кожи.
Вне зависимости от причины появления витилиго чаще патологический процесс поражает лицо и конечности, хотя иногда пятна могут появиться на любой части тела. Кожа в очагах поражения кроме нарушения окраски не изменяется, отсутствуют признаки атрофии или шелушения. Возникновению пятен нередко предшествует зуд и местное покраснение.
У части пациентов наблюдается обесцвечивание волос на голове, бровях, ресницах и бороде (полиоз) в результате разрушения меланина. Когда потеря пигмента волоса возникает на фоне здоровой кожи, это говорит об изолированном поражении фолликулов, то есть фолликулярном витилиго.
Стадии развития
На раннем этапе витилиго проявляется в виде небольших, плохо заметных участков депигментации, часто не выявляемых во время осмотра. Постепенно пятна распространяются и формируется характерный рисунок на коже.
Стадии витилиго:
- Прогрессирующая, когда области депигментации расширяются, сливаясь между собой.
- Стадия стабилизации, характеризующаяся остановкой роста депигментированных участков кожи:
- отсутствие увеличения очагов депигментации и появления новых участков последние 2 года;
- спонтанное разрешение депигментированного пятна или репигментация на фоне назначенного лечения;
- отсутствие феномена Кебнера, даже на участках, ранее подвергшихся оперативному вмешательству.
- Регрессирующая, когда происходит спонтанная нормализация депигментированных пятен, встречается в 15–25% случаев.
Возможные осложнения
Даже когда не выявлена главная причина возникновения витилиго у женщин и мужчин, назначается лечение, необходимое для предотвращения осложнений заболевания.
Симптомы витилиго без лечения прогрессируют. Из-за очагового отсутствия меланина кожа становится более уязвимой для ультрафиолетового излучения. Даже кратковременное пребывание на солнце может вызвать у пациента солнечный ожог.
Меланин играет важную роль в передаче слуховых раздражителей, воспринимаемых внутренним ухом. Если патологический процесс имеет системный характер, у пациента формируется гипоакузия – снижение чувствительности к звукам. При осложненном течении витилиго происходит депигментация сетчатой и радужной оболочки глаз.
При генерализованной форме витилиго поражаются меланоциты центральной нервной системы с формированием асептического менингита, сопровождающегося головной болью, длительным повышением температуры тела и внутричерепного давления.
Диагностика болезни
Диагностика витилиго начинается с опроса пациента. Дерматолог выясняет длительность существования участков депигментации, их связь с избыточной инсоляцией, психоэмоциональным напряжением, узнает о самостоятельных попытках лечиться народными методами. Важно определить тенденцию к увеличению пятен в размерах. Врач уточняет, были ли у пациента контакты с химическими веществами, способными вызывать депигментацию (например, производными фенола) или серьезные травмы. В ходе беседы специалист узнает о наличии случаев витилиго и меланомы в семье, а также сопутствующих заболеваниях, в том числе аутоиммунной природы (алопеции, болезни Аддисона, аутоиммунного тиреоидита, сахарного диабета, системной красной волчанки).
Во время осмотра человека оценивается характер расположения очагов, наличие остаточной пигментации, присутствие обесцвеченных волос. Для выявления слабо различимых депигментированных пятен при светлом фототипе кожи врач выполняет обследование под лампой Вуда, излучающей ультрафиолетовый свет. На первичном приеме с целью отслеживания результатов лечения производится фотофиксация депигментации.
Для выяснения причин, почему появилась болезнь, и назначения корректного лечения витилиго показаны дополнительные лабораторные исследования:
- общий и биохимический анализы крови, включая определение концентрации глюкозы;
- анализ крови на антитела к гельминтам;
- анализ на антитела к нативной ДНК, антинуклеарные антитела (ANA);
- анализ крови на определение уровня гормонов щитовидной железы, антител к тиреоглобулину и тиреоидной пероксидазе.
Диагноз «витилиго» ставится при наличии определенной клинической картины: приобретенные, увеличивающиеся в размерах пятна молочно-белого цвета с четкими границами и типичной локализацией.
При подозрении на злокачественное происхождение депигментированного участка назначается биопсия – забор тканей для гистологического изучения в лаборатории.
Гистологические признаки витилиго следующие:
- отсутствие эпидермальной пигментации и меланоцитов;
- дегенеративные изменения в клетках в области пограничных поражений и на прилегающей коже;
- утолщение базальной мембраны – слоя, разделяющего эпидермис и дерму.
Дифференциальная диагностика
Ключевым для постановки диагноза является клиническая картина и анамнез пациента. Обязательно проводится дифференциальная диагностика, которая помогает исключить следующие заболевания:
- атопический дерматит – очаги гипопигментации возникают на местах разрешившихся высыпаний типичной локализации, характерен зуд, сухость кожи и рецидивирующее течение;
- псориаз, красный плоский лишай, экзема – присутствуют типичные симптомы и локализация поражений на теле;
- склеродермия – в участках гипопигментации часто наблюдаются воспаление, атрофия кожи и/или склероз;
- системная красная волчанка – в месте депигментации происходит атрофия кожи и заметны множественные телеангиэктазии (сосудистые звездочки), а по периферии очагов – гиперпигментированная кожа с инфильтрацией;
- разноцветный лишай – чаще поражаются грудная клетка, шея и плечи, в лучах лампы Вуда высыпания окрашиваются зеленовато-золотистым или розоватым цветом;
- простой лишай – депигментированное пятно с нечеткими границами временно остается после разрешения лишая;
- сифилис – при сифилитической лейкодерме пятна случайно разбросаны и не сливаются между собой, при опросе или осмотре выявляются признаки вторичного рецидивного сифилиса;
- белый лишай – по краям светлых пятен могут появляться фолликулярные папулы, а сами гипопигментные пятна округлые, зудящие и выявляются только на лице;
- идиопатический каплевидный гипомеланоз – депигментация преимущественно на разгибательной поверхности голеней и рук, мелкопятнистые участки обесцвечивания располагаются повсеместно на коже;
- анемический невус – врожденное бледное пятно, чаще локализующееся в области грудной клетки, не дающее свечение под лампой Вуда;
- альбинизм – депигментация глаз, волос и кожи с рождения.
Важно!
Информацию из данной статьи нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. Для постановки правильного диагноза и назначения лечения следует всегда обращаться к врачу.
Лечение патологии
Основные цели лечения витилиго:
- предотвращение появления новых очагов;
- восстановление пигментации в ранее пораженных участках кожи;
- увеличение периодов ремиссии.
Так как витилиго нередко сочетается в другими аутоиммунными заболевания, например, системной красной волчанкой, дерматолог лечит патологию совместно с ревматологом, эндокринологом, гастроэнтерологом и гинекологом.
Для медикаментозного лечения применяются топические и системные кортикостероиды, ингибиторы кальциневрина, антиоксиданты, микроэлементы. Чтобы депигментировать кожу и выровнять тон, применяются этиловый эфир монобензона, александритовый лазер с Q-режимом облучения.
Для маскировки (камуфлирования) очагов поражения на видимых участках тела на всех этапах борьбы с заболеванием используется декоративная косметика, включая тональные кремы, средства для автозагара и более радикальные методы – микропигментация и нанесение перекрывающих татуировок.
Благоприятно на течение болезни влияют аппаратные методы терапии. В том числе, применяются:
- узкополосная средневолновая фототерапия;
- PUVA-терапия – применение фотоактивного препарата и длинноволнового ультрафиолетового облучения;
- широкополосная средневолновая ультрафиолетовая терапия волнами диапазона 280-320 нм.
Фототерапия подходит для ограниченных вариантов несегментарного витилиго при отсутствии эффекта от лечения топическими средствами и у больных с распространенными формами. PUVA-терапия показана пациентам в возрасте 18 лет и старше при отсутствии эффекта от терапии другими средствами.
При распространенной форме депигментации выполняется комбинированный протокол, сочетающий аппаратную обработку кожи с приемом ммунодепрессивных средствам или ингибиторов кальциневрина. Применение топических ингибиторов кальциневрина безопаснее местных глюкокортикостероидов, так как не вызывает атрофию кожи, но при комбинации с фототерапией или естественной инсоляцией повышает риск опухолевого роста образований.
Мощность фототерапевтического воздействия на кожу может увеличиваться по мере прохождения курса. Возможность проведения аппаратных методик определяются врачом-дерматологом с учетом дерматологического анамнеза пациента.
Для точечного воздействия на депигментированные участки используется мезотерапия с такролимусом, бетаметазоном и кальципотриолом. Методика заключается во введении препаратов в кожу с помощью небольших игл. В результате этого лечебные вещества вводятся прямо в область поражения, поэтому быстрее действуют на имеющиеся дефекты.
Хирургические методики лечения применяются у пациентов, страдающих непрогрессирующим локализованным витилиго, но только в случаях, когда консервативные методики не дали никакого результата. Противопоказаны оперативные вмешательства при феномене Кебнера и склонности к образованию келоидных рубцов.
Хирургические методики, применяемые при лечении витилиго:
- Трансплантация субэпидермального пузыря. Вакуумным отсосом создается отрицательное давление для получения субэпидермального пузыря на донорском участке кожи. Производится удаление эпителия с помощью аппаратной шлифовки пораженного участка, на него пересаживается полученные с помощью пузыря ткани.
- Кожная пластика расщепленным лоскутом (аутодермопластика) – метод закрытия участков витилиго кожным лоскутом самого пациента. Суть метода заключается в использовании тонкого (0,1–0,8 мм) поверхностного слоя кожи, который забирается специальным инструментом – дерматомом. Кожный лоскут перфорируется и укладывается на подготовленную рану с фиксацией отдельными швами. Перфорирование, то есть целенаправленное нарушение целостности увеличивает площадь лоскута в несколько раз и позволяет врачу закрыть даже большие дефекты кожи.
- Трансплантация клеточной суспензии. Собранная донорская ткань, помещенная в суспензию, служит для стимуляции образования меланоцитов, эпителиальных трансплантатов и аутологичной суспензии волосяных фолликулов. Такой материал применяется для пересадки в пораженные участки.
Прогноз лечения
Витилиго – это прогрессирующая болезнь. Всего за несколько лет процесс может приобретать генерализованный характер даже при корректно назначенном лечении, что считается неблагоприятным прогнозом. Положительный эффект терапии отмечается в 60–80% случаев, а спонтанная репигментация (то есть исчезновение белых пятен) – в 15-20%, однако полное выздоровление не наступает.
Профилактика витилго
Специальных мер профилактики такого заболевания, к сожалению, не существует. Для предотвращения генерализации патологического процесса необходимо соблюдать следующие рекомендации:
- избегать травмирования кожного покрова;
- использовать средства для защиты от солнца с SPF не менее 30 в зимний период и не менее 50 летом;
- закрывать открытые участки кожи одеждой при солнечной погоде;
- не посещать солярий.
Также пациенту рекомендованы профилактические осмотры у врача-дерматолога 1–2 раза в год. Это позволит выявить белые пятна на ранних стадиях и начать грамотную терапию заболевания.
Смотреть список использованной литературы
Свернуть список использованной литературы
- 1. Витилиго: клинические рекомендации / Общероссийская общественная организация дерматовенерологов и косметологов. – 2020.
- Шарафутдинова Л. А., Ломоносов К. М. К вопросу о классификации витилиго // Российский журнал кожных и венерических болезней. – 2014.
Другие статьи автора
Врачи
Ибраев Анатолий Томасович
Заведующий отделением косметологии и лазерных технологий. Врач дерматолог-косметолог
Ефимова Мария Алексеевна
Врач дерматолог-косметолог
Андреева Оксана Александровна
Врач дерматолог-косметолог
Логинова Наталья Александровна
Врач дерматолог, трихолог, зав отделением дерматологии
Зенкевич Александр Александрович
Врач дерматолог
Котлов Владислав Олегович
Врач онколог, хирург, специалист по лазерным технологиям
Карпова Мария Александровна
Врач дерматолог
Конькова Юлия Геннадьевна
Врач дерматолог-косметолог
Бутина Анна Владимировна
Врач дерматолог-косметолог
Щеглова Юлия Евгеньевна
Врач дерматолог-косметолог
Суворова Алина Валерьевна
Врач дерматолог-косметолог
Гордилова Виктория Григорьевна
Врач дерматолог-косметолог
Во всех филиалах
